Demografía: inequidad social y derechos reproductivos

Durante la segunda mitad del siglo XX y los pocos años que van de este tercer milenio la Humanidad ha experimentado una vorágine de cambios sin precedentes en su larga historia. Una de las múltiples dimensiones en este proceso acelerado de transformaciones sociales es la llamada «transición demográfica». Se trata, de manera esquemática, del paso de un régimen inicial caracterizado por alta mortalidad, alta natalidad y lento crecimiento natural de la población a un régimen post-transicional también de crecimiento demográfico lento, pero resultante ahora de una mortalidad baja y de una natalidad también reducida.

En esta transición primero comienza a descender la mortalidad, trayendo como consecuencia una aceleración del crecimiento poblacional, y más tarde lo hace también la fecundidad, que conduce después de algunos años de iniciada a una desaceleración de dicho crecimiento. A lo largo de la transición la estructura por edad de la población primero se rejuvenece y luego se envejece al reducirse la natalidad y elevarse la esperanza de vida.

Estos procesos de transición demográfica se iniciaron temprano -mediados del siglo XIX- y fueron lentos y de larga duración en los países desarrollados, mientras que en el mundo en vías de desarrollo han sido mucho más rápidos y, en general, se hacen perceptibles recién a mediados del siglo XX.

De ahí que en los años 1961/70 se comience a hablar con alarma de una «explosión demográfica» y numerosos países desarrollados comiencen a ejercer presión  sobre los países en vías de desarrollo para que adopten políticas tendientes a frenar el crecimiento poblacional mediante una rápida reducción de la fecundidad. Los programas de planificación familiar son el principal instrumento propuesto.

Es también el tiempo en que comienzan a desarrollarse las modernas tecnologías anticonceptivas en respuesta a una necesidad emergente y creciente demanda.

Panorama internacional

Los países de Asia fueron pioneros en la implementación de políticas destinadas a acelerar la transición demográfica. El caso más notable es el de China, que gracias a un gigantesco esfuerzo de desarrollo social después del triunfo de la revolución consigue elevar la esperanza de vida al nacer de su población en más de treinta años en sólo cuatro décadas y que, al poco tiempo, presiona a fondo el pedal de freno al adoptar su discutida política del «hijo único».

Los países de América Latina, en cambio, han sido en general más reticentes a adoptar este tipo de políticas, en parte importante debido a la oposición de la Iglesia Católica. Si bien en algunos de ellos donde esa influencia parece no ser decisiva -como es el caso de México- sí las adoptaron y llevaron a efecto.

Sería un error, sin embargo, pensar que el notable descenso de la fecundidad observado en la gran mayoría de los países en vías de desarrollo (de sobre seis hijos por mujer en los años 1960s a menos de tres hacia el año 2000) ha obedecido principalmente a políticas y programas específicos.

Numerosos estudios en este campo permiten concluir que esta disminución en los niveles de fecundidad es sólo la faceta demográfica de un complejo proceso de cambio social en el que se imbrican mutuamente factores tan diversos como  la urbanización, la «terciarización» de la estructura productiva y del empleo, la sostenida elevación de los niveles de educación de la población en edad reproductiva y la creciente permeabilidad de la estructura social.

En este marco, los cambios ocurridos en la condición social de la mujer son, sin duda, de crucial importancia, en particular su ingreso masivo a la educación técnica y superior, así como su creciente participación en el mercado de trabajo. Estos cambios en la condición social de la mujer, si bien son funcionales a la transformación de la estructura productiva, parecen haber respondido en gran medida a cambios en la esfera política asociados a la democratización y a las luchas reivindicativas de las mujeres organizadas en torno al movimiento feminista.

Derechos humanos y derechos reproductivos

Una de las dimensiones más importantes del cambio en estos últimos cincuenta años ha sido la progresiva consolidación de un paradigma ético-jurídico, de validez general, que tiene a la Declaración Universal de los Derechos Humanos como piedra fundante. Es en esa matriz, de carácter eminentemente secular, que se han ido explicitando progresivamente un conjunto de derechos económicos y sociales, reconocidos como tales de manera consensuada por el conjunto de los Estados Miembros de las Naciones Unidas. Los Derechos Reproductivos son parte de ellos.

Fue en 1974, en la Conferencia Mundial de Población convocada por las Naciones Unidas en Bucarest, donde se produjo el debate entre quienes propiciaban una política mundial de freno al crecimiento demográfico a través de políticas directas de control de la natalidad y quienes sostenían que la solución del problema pasaba por una acción mucho más decidida de apoyo al desarrollo económico y social del Tercer Mundo.

Fue al calor de ese debate que quedó consagrado el derecho a decidir libremente cuántos hijos tener y cuándo tenerlos. Derecho de las personas que conlleva un doble deber del Estado: respetar esa libertad y crear las condiciones jurídicas y sociales que permitan a todos sus ciudadanos su pleno ejercicio.

Veinte años más tarde las naciones del mundo reafirman en la Conferencia sobre Población y Desarrollo (El Cairo, Egipto, 1994) «… el derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos… y de disponer de los medios para ello». Y agregan: En el ejercicio de este derecho… deben tener en cuenta las necesidades de sus hijos nacidos y futuros y sus obligaciones con la comunidad».

En El Cairo se produce un viraje importante en cuanto a la orientación de las políticas en el campo de población, ya que se recomienda que dichas políticas, en vez de perseguir objetivos demográficos -como la reducción de la fecundidad o la aceleración de la transición demográfica- tengan por objetivo central la promoción del ejercicio responsable del derecho reproductivo básico enunciado en el párrafo anterior.

Ese cambio de foco no implica renunciar a estos objetivos demográficos, sino más bien situarlos a nivel de los efectos esperables. En efecto, ya hacia el año 1994 había sólida evidencia científica de que si las mujeres de todos los estratos socio-económicos en los países en vías de desarrollo pudieran -ejerciendo plenamente sus derechos reproductivos- tener sólo los hijos que desean tener, la fecundidad descendería y la transición demográfica avanzaría rápidamente.

Cabe señalar, por último, que El Cairo pone la equidad de género como un elemento central al sostener que la promoción de ejercicio de los derechos reproductivos es inseparable de la «…promoción de relaciones de respeto mutuo e igualdad entre hombres y mujeres».

Desigualdad social y transición demográfica

Los estudios sobre la transición demográfica en los países de América Latina han puesto en evidencia que el descenso de la fecundidad ha sido desigual en diversos grupos-socioeconómicos. La transición de la fecundidad se habría iniciado, en general, en los estratos medios urbanos, seguidos con cierto desfase por estratos medios rurales y, finalmente, por los pobres del campo.

La transición de la fecundidad implica normalmente el paso de patrones tradicionales, caracterizados por iniciación temprana de las uniones maritales y alta valoración de la familia numerosa, a patrones modernos, caracterizados por  iniciación más tardía de dichas uniones y orientación hacia una familia pequeña.

En los sectores pobres, especialmente en áreas rurales, este tránsito parece haber estado asociado de manera importante al creciente acceso a la educación y a los cambios en la estructura productiva y la legislación laboral que reducen el papel del trabajo infantil y abren oportunidades de trabajo asalariado a las mujeres.

En la situación inicial, tener una familia numerosa era parte de la estrategia de sobrevivencia de los pobres. En el nuevo patrón, la orientación a una familia pequeña suele estar asociada a  acceso a la educación para los hijos y a expectativas de movilidad social  inter-generacional por esa vía. Pocos hijos, pero bien educados, junto con la incorporación de la mujer al trabajo remunerado, aparecen como vías para salir de la pobreza.

Inequidad social y ejercicio

de los derechos reproductivos

La interrogante que surge es si la persistencia de niveles altos de fecundidad hasta años recientes en algunos sectores pobres obedece principalmente a una ausencia de cambio social y, consecuentemente, a la persistencia de una orientación del comportamiento reproductivo hacia una familia numerosa, o se debe más bien a una alta incidencia de fecundidad no deseada, asociada a condiciones adversas para el pleno ejercicio de los derechos reproductivos.

Desde hace al menos unos 10 años, la fecundidad aun relativamente alta de los sectores más pobres y marginados en el conjunto de América Latina no obedecía ya a una alta valoración de la fecundidad temprana y numerosa, sino más bien a otros factores que obstaculizaban o impedían el pleno ejercicio del derecho reproductivo básico a decidir libremente cuántos hijos tener y cuándo tenerlos. Entre estos factores es posible distinguir al menos dos grupos: los factores de carácter cultural y aquellos de carácter institucional.

Entre los primeros cabe señalar como ejemplo el machismo, que se manifiesta en diversas formas, tales como la presión social de familiares y pares sobre la pareja de recién casados para que tengan pronto un hijo, demostrando así la fertilidad de la mujer y la potencia viril del hombre; y la resistencia de ciertos hombres a que sus parejas usen anticonceptivos de control femenino, como los gestágenos orales e inyectables y el dispositivo intrauterino, por temor a que la mujer se aproveche de la situación para engañarle con otros hombres sin dejar rastro.

Las resistencias de origen religioso al uso de métodos modernos de anticoncepción, incluyendo entre ellos la esterilización, es otro importante factor cultural. Nos centraremos, sin embargo, en este artículo -necesariamente breve- en los factores de carácter institucional.

Quizás el más evidente es la disponibilidad de servicios de salud reproductiva y planificación familiar y su accesibilidad efectiva para las mujeres, cualquier sea su edad o condición marital. Resulta obvio que las parejas y mujeres de estratos medios y alto pueden en la actualidad acceder a esos servicios en el sector privado. Las parejas y mujeres pobres, en cambio, dependen en alto grado de la disponibilidad de estos servicios en el sector público, los que pueden ser insuficientes, inadecuados y/o estar mal distribuidos en el territorio.

Bolivia es uno de los países de la región en que la provisión de estos servicios ha encontrado más resistencia a lo largo de las últimas cuatro décadas y sirve para ilustrar este punto. La fuerza de esa resistencia parece haber resultado de una sorprendente alianza entre militares nacionalistas que querían un crecimiento rápido de la población  para mejor ocupar el territorio y defenderlo; grupos de izquierda  que veían en los programas de planificación familiar -tanto públicos como privados–, financiados en parte importante con fondos provenientes de los Estados Unidos, la garra del imperialismo; y la Iglesia Católica, que se oponía por razones morales a dichos programas.

La oferta de estos servicios en Bolivia, además de haber progresado lentamente, ha alcanzado mayor cobertura en las regiones más desarrolladas que en aquellas con los mayores índices de pobreza, especialmente en sus áreas rurales.  En efecto, estadísticas del año 2003 indican que el área rural de la región de los Llanos, la más dinámica de Bolivia, donde reside sólo el 19% de la población femenina rural, concentró ese año el 33% de las sesiones de consejería en salud reproductiva y planificación familiar, el 56% de las nuevas aceptantes de dispositivo intrauterino y el 47% de las esterilizaciones femeninas.

En cambio en el Altiplano, el área rural menos desarrollada y más pobre de Bolivia, donde reside el 47% de la población femenina rural del país, esos valores eran sólo 24%, el 12% y el 7% respectivamente. Esta situación de carencia de servicios en las áreas más pobres del Altiplano rural, seguramente peor a mediados de los años 1990s, podría ser la principal causa de que sólo un quinto de las numerosas parejas (un tercio del total) que recurrían en esa época a algún procedimiento destinado a prevenir un embarazo lo hacían con un método anticonceptivo moderno de alta eficacia, teniendo como resultado que la fecundidad de esta población fuera el doble (alrededor de 6 hijos por mujer) que el número de hijos que, en promedio, hubieran querido tener (alrededor de 3).

Además de la carencia relativa de información y servicios suele existir una discriminación por edad y condición marital de las mujeres. Las y los jóvenes  que desean iniciar su actividad sexual o que son ya  sexualmente activos raramente encuentran servicios de consejería y acceso a anticonceptivos adecuados a su edad y condición que les ayuden a vivir de manera responsable su sexualidad. En varios países se han iniciado estos servicios, pero su cobertura suele ser mínima.

Otro problema que afecta principalmente a los más pobres, especialmente en áreas rurales, es la  inadecuación entre las necesidades de las mujeres y los servicios disponibles. Sigue siendo común en los sectores más pobres de las áreas rurales que las mujeres se unan -en convivencia o en matrimonio- a temprana edad y que ya alrededor de los 25 años, cuando aún tienen 20 o más años por delante de fertilidad, hayan tenido los hijos que desean tener.

Lo que necesitan es un método anticonceptivo que les permita mantener durante ese largo período una vida sexual libre y espontánea con su pareja, sin el temor de un posible embarazo. Su necesidad es de parar de tener hijos, no de espaciar los nacimientos.

Muchas mujeres en esta situación, incluso si ocurre más tarde en su vida, optarían por la esterilización, sin embargo los métodos que les ofrecen en los consultorios rurales suelen ser aquellos especialmente útiles para espaciar los nacimientos. Si quieren esterilizarse, tienen que viajar a la ciudad y conseguir con mucha anticipación hora en un hospital, con el riesgo de no ser atendidas porque el pabellón tiene que ser utilizado para una cirugía de más urgencia.

Sin embargo, se puede atentar contra el ejercicio libre de los derechos reproductivos en el área específica de los servicios no sólo por defecto, sino también por exceso. Esto ha ocurrido en algunos países que han adoptado políticas con metas demográficas precisas y puesto en marcha programas de planificación familiar con metas de cobertura especificadas incluso a nivel local.

La combinación de celo funcionario por alcanzar las metas, incentivos económicos ofrecidos a los prestadores de servicios que las cumplan y una cierta dosis de paternalismo arrogante que suele darse en las relaciones de médicos y enfermeras con la población atendida, especialmente cuando esta es pobre y, sobre todo, indígena, parece haber llevado en algunos países a abusos inaceptables.

Lo ocurrido en Perú durante el gobierno de Fujimori es ilustrativo. En 1996 se puso en marcha un programa nacional de salud reproductiva y planificación familiar en el que se daba alta prioridad a la promoción de la salud sexual y reproductiva y al acceso total a información y servicios, con énfasis en las áreas rurales y en los sectores de bajo nivel educativo.

El programa daba importancia a la promoción de la equidad de género y proponía estrategias para mejorar la condición de la mujer que incluían entre sus componentes un sub-programa destinado a erradicar la violencia contra las mujeres y las niñas. Considerado en sus intenciones, se trataba de un programa claramente orientado a crear condiciones favorables para el ejercicio de los derechos reproductivos y a reducir la inequidad social en este campo. Sin embargo, al ser implementado, se incurrió en excesos que despertaron una fuerte oposición en organizaciones de base.

La fijación de metas específicas de esterilización femenina y masculina condujo a un notable incremento de las intervenciones, que aumentaron de 37 mil en 1996 a 120 mil en 1997. Numerosas críticas y denuncias de abusos canalizadas a través de la Defensoría Especializada en los Derechos de la Mujer -órgano de la Defensoría del Pueblo- produjeron un amplio debate público que llevó al Ministerio de Salud a modificar las normas y procedimientos para los servicios de esterilización, suprimiendo las metas  y haciendo incapié en la necesidad de promover la toma de decisiones libres e informadas por parte de las y los usuarios de esos servicios¹.

Ese episodio muestra cuan importante puede ser la acción fiscalizadora y promotora de las organizaciones de la sociedad civil para crear condiciones de mayor equidad social en relación con el ejercicio de los derechos reproductivos y evitar su violación por defecto o por exceso.

¹ Gerardo González, Cinco años después de El Cairo. América Latina y el Caribe: Logros y desafíos en la ejecución del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo,  CEPAL/CELADE Mayo 1999, pag. 51.

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* Fuente: Pastoral Popular

Publicado en: www.portaldelpluralismo.cl/interno.asp?id=4730