Mujeres que mueren al dar vida –VIII y final

Gisela Ortega*

La mortalidad neonatal es la probabilidad de que un recién nacido muera en el periodo comprendido entre su nacimiento y los primeros 28 días de vida. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, que datan de 2004, cerca de 3,7 millones de niños y niñas dejaron de existir durante los primeros 28 días de vida ese año. No obstante dentro del periodo neonatal el riesgo de mortalidad presenta enormes variaciones. El mayor peligro se presenta el primer día después del nacimiento, cuando se calcula que ocurren entre el 25% y el 45% de las defunciones neonatales.

Cerca de tres cuartas partes de los fallecimientos neonatales –lo que equivale a 2,8 millones en 2004– tienen lugar durante la primera semana, y se originan en países con niveles de renta bajos y medios.

El número total de bajas prenatales, concepto que agrupa los partos mortinatos y los neonatales tempranos debido a que ambas resultan de causas obstetricias similares, fue de 5,9 millones en 2004. Los alumbramientos mortinatos supusieron cerca de 3 millones de muertes perinatales en ese año.

Hasta mediados o finales de la década de 1990, las cifras de mortalidad neonatal se calculaban a partir de datos históricos aproximados. Pero conforme iban surgiendo referencias más fiables obtenidas a partir de encuestas en los hogares, era evidente que en las estimaciones previas se había subestimado de forma importante la incidencia de muertes neonatales, que han pasado de representar el 23% en 1980 al 28% en 2000.

En parte, el aumento de la proporción de muertes neonatales refleja dos factores clave: la dificultad de llegar mediante ayudas eficaces y oportunas a muchos bebés que nacen en el hogar, y el éxito de numerosos países en lo que se refiere a la aplicación de intervenciones como la inmunización, que han reducido enormemente el número de muertes postnatales en el conjunto del mundo en desarrollo. Esto en parte ha llevado a que se descuiden otros procedimientos rentables y sencillos de supervivencia neonatal. En consecuencia, reducir las muertes neonatales se ha convertido en uno de los principales componentes de los nuevos modelos y estrategias destinados a disminuir la mortalidad y alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio.

Las pautas regionales de muertes neonatales están estrechamente relacionadas con los fallecimientos maternos. Los índices mas bajos se dan, como cabría de esperar, en los países industrializados, donde la relación de mortalidad neonatal en 2004 fue de tan solo 3 muertes por cada 1.000 nacimientos vivos. Los registros más elevados de 2004 se registraron en Asia meridional -41 muertes por cada mil nacimientos vivos- y en África occidental y central, -45 por 1.000.- Asia meridional presenta la cifra mas elevada de todas las regiones del mundo debido a que registra el mayor número de nacimientos.

Mortalidad materna, causales

Las causas de la muerte materna y neonatal, así como los períodos en que suele suceder, son bien conocidos: ocurren en su mayor parte entre el tercer trimestre y la primera semana después del nacimiento –a excepción de los fallecimientos por complicaciones derivadas de la realización abortos en condiciones no adecuadas.

Los estudios revelan que el riesgo de mortalidad de las madres es particularmente alto durante los dos primeros días después de alumbramiento. La mayoría de las defunciones maternas tienen que ver con complicaciones obstétricas –entre ellas las hemorragias posparto, las infecciones, la eclampsia, las obstrucciones durante el parto o el alumbramiento prolongad–- y, desde luego, con la práctica de abortos.

Muchos de los factores que contribuyen a aumentar el riesgo de muerte de las progenitoras no se dan exclusivamente durante el embarazo, sino que pueden ser afecciones agravadas por la gravidez y el parto. En cualquier caso, analizar las causas indirectas de las expiraciones maternas contribuye a determinar el tipo de estrategia y las intervenciones más adecuadas para fomentar la salud materna e infantil.

La colaboración entre programas concebidos en respuesta a afecciones concretas –como los destinados a abordar el paludismo o el SIDA- y las iniciativas de salud, constituyen a menudo los medios más efectivos de enfrentar algunas de estas causas indirectas, en especial las que son fácilmente prevenibles o tratables, como la anemia.

La anemia materna afecta a casi la mitad de todas las mujeres embarazadas. Las adolescentes encintas tienen más propensión que las mujeres de más edad a padecerla, y a menudo reciben menos cuidados. Las enfermedades infecciosas tales como el paludismo –que afecta a cerca de 50 millones de mujeres preñadas que cada año viven en países endémicos del paludismo- así como los parásitos intestinales y una alimentación de mala calidad pueden exacerbar la anemia; todos estos factores aumentan el riesgo de muerte materna.

La anemia es una afección fácil de tratar administrando suplementos de hierro a través de los programas de salud materna. No obstante, en algunos países este tipo de intervención sigue siendo limitada, tanto en términos de cobertura como de eficacia, debido casi siempre a la falta de acceso a una atención sanitaria básica, y de forma más especifica, a la carencia de una atención y un apoyo prenatal de calidad. Existen indicios alentadores de que los esfuerzos destinados a abordar la anemia mediante el enriquecimiento de alimentos básicos como la harina comienzan a cobrar impulso a escala nacional en numerosas naciones en desarrollo.

La deficiencia de yodo durante el embarazo se asocia a una mayor incidencia de partos mortinatos, de abortos espontáneos y de anormalidades congénitas. Estos riesgos pueden atenuarse y prevenirse asegurándose de que la madre posea un nivel optimo de yodo en la sangre antes o durante el embarazo. La yodación universal de la sal y, en algunos casos, la administración de suplemento de yodo, son esenciales para garantizar un aporte optimo de yodo durante el embarazo y la infancia.

El paludismo representa otra amenaza mortal para las madres y sus bebés. En las zonas endémicas, esta enfermedad es causante de cerca de una cuarta parte de los casos de anemia materna aguda, aumenta el riesgo de partos mortinatos y de abortos espontáneos e incide en el bajo peso al nacer y en muertes neonatales. La prevención de esta enfermedad infecciosa mediante empleo de mosquiteros tratados con insecticidas es, pues, fundamental a la hora de mitigar los efectos de esta infección en las mujeres embarazadas y los recién nacidos. En África subsahariana, además, el tratamiento preventivo intermitente de esta dolencia en las embarazadas durante el segundo y tercer trimestre de la gestación se emplea cada vez más para prevenir la anemia y el paludismo en la placenta.

Resulta difícil valorar la incidencia del VIH y el SIDA en las muertes maternas debido a que, pese a la expansión de programas orientados a prevenir la transmisión materno-infantil del VIH en el caso de muchas embarazadas aún no se sabe con certeza si han contraído el virus. La gestación y el VIH pueden interactuar de distintas maneras. La infección puede aumentar el riesgo de padecer complicaciones obstétricas como hemorragias, sepsis y complicaciones derivadas de la cesárea. A su vez, el embarazo, puede exacerbar el riesgo de padecer enfermedades relacionadas con el VIH, como la anemia y la tuberculosis.

Los resultados de las encuestas actuales son indicativos más que concluyentes, de modo que es preciso investigar más a fondo a fin de determinar el grado exacto de causalidad en ambos sentidos. Se cree que en los países que presentan una elevada prevalencia del VIH, la epidemia del SIDA ha podido revertir los avances previos logrados en materia de mortalidad materna. Lo que si puede evaluarse con más precisión, al menos parcialmente, es el número concreto de mujeres que han dado a luz y que viven con el VIH: cerca de 1,5 millones en 108 países con niveles de renta baja y media en 2006.

Los esfuerzos para abordar la epidemia del SIDA y su repercusión en la salud materna y neonatal se están intensificando en cuatro esferas clave: la prevención de la infección entre los adolescentes y los jóvenes; el tratamiento antirretroviral; la prevención de la transmisión materno-infantil: y el tratamiento pediátrico del VIH. En estas cuatro esferas se han logrado avances con resultados alentadores. Por ejemplo, la cobertura de la profilaxis antirretroviral para las madres con VIH para prevenir la transmisión materno-infantil, que en 2004 abarcaba al 10% de las mujeres embarazadas afectadas por el virus en países con un nivel de renta medio o bajo, aumento hasta el 33% en 2007.

A pesar de este progreso notable, es preciso hacer mucho más a fin de que las mujeres puedan beneficiarse de intervenciones relacionadas con la prevención, la atención y la terapia del VIH, en especial las pruebas de detección, el asesoramiento y los servicios de salud sexual y reproductiva además del acceso a medicamentos.

Si bien las consecuencias de la infección conjunta por VIH y el parasito del paludismo no se conocen con exactitud, las pruebas disponibles sugieren que estas dos bacterias actúan sinergicamente, con resultados adversos. Pruebas recientes sugieren que las mujeres con VIH que padecen paludismo en la placenta tienen más probabilidades de tener bebés con un peso inferior al normal son mas susceptibles a contraer el VIH como resultado de la transmisión materno infantil del virus que los que nacen con un peso normal. El tratamiento antirretroviral para las mujeres, niños y niñas con VIH puede disminuir aún más el riesgo de contraer paludismo.

Datos estadísticos

Por cada mujer que muere de complicaciones relacionadas con el embarazo, -lo que supone aproximadamente 10 millones de mujeres cada año- padecen lesiones, infecciones y discapacidades.

Las complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto constituyen una importante causa de mortalidad de las niñas entre 15 y 19 años de todo el mundo y representan 70.000 muertes anuales.

Entre los trastornos más penosos figura la fístula obstétrica, que se produce como consecuencia de los daños ocasionados en el tejido del canal del parto por la presión continua que ejerce la cabeza del bebé en los nacimientos problemáticos y prolongados. En el periodo que sigue al alumbramiento se forman agujeros por los que se filtran fluidos de la vejiga o del recto a la vagina. La fístula es fácil de tratar por profesionales sanitarios que cuenten con conocimientos quirúrgicos adecuados, y sin embargo, muchas de las 75.000 mujeres que se calcula que cada año padecen esta afección jamás reciben tratamiento. Así pues, no sólo tienen que hacer frente a la incomodidad física y la tensión emocional que esta dolencia acarrea, sino que además corren el riesgo de ser rechazadas por sus esposos y familiares.

Otra enfermedad debilitante es el prolapso uterino, que ocurre cuando los músculos, los ligamentos y el tejido que sustentan la cavidad pélvica se relajan haciendo que el útero se desplace hacia el canal vaginal. Tres de las consecuencias del prolapso son la movilidad limitada, el dolor de espalda crónico y la incontinencia urinaria. En los casos graves, la mujer puede verse totalmente incapacitada para realizar incluso las labores normales del hogar y otras tareas habituales. Entre los factores que pueden causar el prolapso figuran los partos prolongados, las dificultades en el alumbramiento, los embarazos frecuentes, una atención obstétrica inadecuada y el trabajo físico demasiado gravoso.

Diferentas causas de morbilidad materna son la anemia, la infertilidad, las infecciones crónicas y la depresión, todas las cuales pueden resultar en problemas domésticos como el maltrato físico y psicológico, la disolución del hogar y la exclusión social.

Mortalidad neonatal

Alrededor del 86% de las muertes neonatales que se producen en todo el mundo son resultado directo de tres causas principales. Las infecciones graves entre ellas la sepsis/neumonía, el tétanos y la diarrea-, la asfixia y los nacimientos prematuros. Se calcula que las enfermedades graves son la causa del 36% de todas las muertes neonatales. Si bien puede ocurrir en cualquier momento durante el primer mes de vida, son la principal causa de muerte neonatal a partir de la primera semana. Las condiciones de asepsia durante el parto son importantes para prevenir la contaminación, pero también es necesario detectar y tratar las dolencias maternas durante el embarazo.

Es esencial detectar y tratar las infecciones de los recién nacidos lo antes posible después del alumbramiento.

La asfixia, dificultades respiratorias tras el alumbramiento, es causa del 23% de las muertes neonatales, y puede prevenirse con una mejor atención durante el trabajo de parto y el nacimiento. Esta anomalía puede mitigarse con la presencia de un enfermero cualificado que sea capaz de detectar los síntomas y reanimar al recién nacido. Los nacimientos prematuros se producen antes de finalizadas las 37 semanas de gestación, es causa directa del 27% de las muertes neonatales.

Los bebés que nacen prematura mente experimentan más dificultades para tomar el pecho, para mantener una temperatura corporal normal y para resistir las enfermedades. Prevenir el paludismo en las embarazadas puede tener repercusiones positivas en la incidencia de nacimientos prematuros en las zonas endémicas de paludismo.

Según las estimaciones internacionales actuales, que abarcan el periodo comprendido entre 2000 y 2007, la desnutrición materna esta estrechamente vinculada con una incidencia más elevada del 15% de los recién nacidos que nacen con un peso inferior al normal, con menos de 2.500 gramos, puede venir originado por un nacimiento prematuro o por un crecimiento intrauterino restringido, es un factor subyacente en un 60-80% de los fallecimientos neonatales. La mayoría de estos casos se producen en particular en Asia meridional y África subsahariana, regiones que presentan los índices más elevados de penuria entre las mujeres y las niñas. Además de una alimentación adecuada para las mujeres, espaciar los partos es también fundamental para evitar concebir niños prematuros, de bajo peso al nacer y las muertes neonatales, ya que los estudios revelan que si el intervalo entre los nacimientos es inferior a 24 meses, estos riesgos aumentan de forma significativa. Es preponderante garantizar que las niñas tengan acceso a una alimentación y una atención sanitaria adecuadas desde el momento de su nacimiento, a lo largo de la infancia y en la adolescencia, en la edad adulta y en sus años fértiles.

Por cada recién nacido que muere, otros 20 padecen lesiones derivadas del parto, complicaciones resultantes del nacimiento prematuro u otras afecciones neonatales. Por ejemplo, más de un millón de niñas y niños que cada año sobreviven a la asfixia en el parto acaban padeciendo discapacidades como la parálisis cerebral o dificultades de aprendizaje.

Causas

Además de las causas directas de la mortalidad y la morbilidad materna neonatal, existe una serie de factores subyacentes en el ámbito comunitario, de los distritos y del hogar que pueden también ser perjudiciales para la salud y la supervivencia de las madres y los recién nacidos. Entre ellos figuran la falta de educación y de conocimientos, los hábitos de salud materna y neonatal inadecuados y la incapacidad de buscar atención médica cuando se requiere, el acceso insuficiente a alimentos nutritivos y micro nutrientes esenciales, unas instalaciones de salud medioambiental deficientes, unos servicios de atención profiláctica básica inadecuados, y el acceso limitado a servicios de maternidad, en especial a la atención obstétrica de emergencia y la atención neonatal.

Existen también factores básicos, como la pobreza, la exclusión social y la discriminación por razones de género, que exacerban tanto las causas directas como las subyacentes de la mortalidad y la morbilidad materna y neonatal.

Particularmente importante es la limitación en el acceso a unos servicios higiénicos de calidad, un problema que afecta a muchas mujeres. La salud materna y el acceso a unos servicios de contracepción y de salud de la reproducción de calidad constituyen también factores importantes que determinan la salud y la supervivencia neonatal.

Las investigaciones demuestran que la salud de las mujeres a lo largo de la adolescencia y durante la edad adulta –es un factor critico que determina los resultados en materia de salud maternal y neonatal- El acceso a instituciones higiénicas y a personal cualificado de salud son también factores importantes: no resulta sorprendente que los países que registran los índices más elevados de mortalidad materna sean los que presentan también los más bajos de asistencia de personal cualificado en los partos y de alumbramientos en centros sanitarios.

La pobreza puede minar la salud materna y neonatal de varias formas. Logra ocasionar un aumento en la incidencia de causas directas de mortalidad, como las infecciones y la desnutrición materna, puede llevar a que no se busque atención médica cuando se precisa, o puede limitar el acceso a los servicios de atención sanitaria.

Asimismo consigue menoscabar la calidad de los servicios prestados cuando éstos existen. Información de 50 encuestas de Demografía y Salud realizadas entre 1995 y 2002 revela, una, en una comparación entre regiones, que los índices de mortalidad neonatal son entre un 20 y un 50% más elevados en el 20% de las familias más pobres que entre el quintil de los hogares más prósperos. En el caso de la mortalidad materna se registran también desigualdades similares.

Crear un entorno social que proteja los derechos de las mujeres y las niñas es también fundamental a la hora de reducir la mortalidad y la morbilidad materna y neonatal. El resultado de los esfuerzos realizados para aumentar las intervenciones sanitarias que abordan las causas inmediatas de la mala salud y de la muerte materna y neonatal, así como para aliviar la desnutrición materna, frenar las enfermedades infecciosas y mejoras las instalaciones y las practicas relativas a la higiene, será solo parcial a no ser que las mujeres y las niñas vivan en un contexto social en el que se respeten sus derechos. Ampliar la prestación de los servicios puede resultar insuficiente si las mujeres y las niñas carecen de acceso a bienes o servicios esenciales debido a impedimentos de índole cultural, social o familiar.

Dado que los riesgos de muerte materna y neonatal son mayores durante las 24-48 horas tras el nacimiento, es urgente intensificar la atención neonatal durante este periodo, y es necesario asimismo insistir en la importancia de realizar visitas de seguimiento a los bebés y a las madres. Las visitas después del parto son vitales para las nuevas madres, que puedan continuar padeciendo un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad al menos durante un año después del parto. No obstante, esto por lo general no es posible en los países más pobres y en las comunidades en que se producen el mayor número de muertes debido a una penosa carencia de servicios de atención materna y neonatal. Sobre todo en África subsahariana, factores como la distancia, las migraciones, la urbanización, los conflictos armados, las enfermedades y la escasez de inversiones en salud pública, han dado como resultado graves carencias de profesionales sanitarios cualificados.

Las mujeres y los recién nacidos de los .países donde la política institucional y la gestión de los asuntos públicos son deficientes y viven en medio de la inestabilidad política y en un estado de derecho precario –requieren una atención particular–. A menudo, estas naciones carecen de la capacidad institucional y de los recursos adecuados para prestar servicios sociales básicos y de infraestructura y ofrecer seguridad a sus ciudadanos.

En estos estados vive alrededor del 8% de la población del mundo, pero en ellos se registra el 35% de las muertes derivadas de la maternidad del planeta, y representan 8 de los 10 países con las tasas mas elevadas de mortalidad derivada del embarazo. Se registra también el 21% de los fallecimientos neonatales mundiales, y representan 9 de los 10 países con las tasas más elevadas de mortalidad neonatal.

Fortalecer la gestión de los asuntos públicos y el estado de derecho y reestablecer la paz y la seguridad son condiciones previas para acelerar los progresos en la mejoría de la salud de las madres y los recién nacidos. Los donantes y los organismos internacionales se enfrentan también al reto de avanzar más allá de la respuesta humanitaria a largo plazo y establecer un sistema de asistencia para el desarrollo a futuro, así como garantizar que la higiene de las progenitoras, los niños y los recién nacidos y los derechos de la mujer sean elementos importantes en las negociaciones y programas destinados a mejorar la gestión de los asuntos públicos, resolver los conflictos y fortalecer las instituciones.

En los países menos adelantados, los recursos dedicados a la salud materna y neonatal han sido insuficientes, lo que ha impedido el acceso a clínicas y hospitales de las personas con pocos medios, en particular en las zonas rurales. Esto puede deberse bien a la ausencia de establecimientos sanitarios, a una calidad y un estado deficientes de los centros de salud y sanatorios, a la falta de personal sanitario capacitado o a la existencia de recursos humanos no competentes, o de unos costes para el usuario que resultan inasequibles para las personas con pocos medios. El concepto de una atención continuada se refiere no solo a las necesidades de las madres y su progenie a lo largo del tiempo, sino también al aumento del acceso a los servicios de salud vinculando los hogares y las comunidades., las clínicas y hospitales.

La aplicación y ampliación de la atención continuada para las madres, los recién nacidos y la infancia exigirá tanto la integración como la ampliación de una variedad de intervenciones.

El informe de la UNICEF, sobre El Estado Mundial de la Infancia 2009, hace un llamado a una acción concertada y a la creación de alianzas estrechas y coherentes cuyo propósito sea mejorar la salud y la supervivencia maternal y neonatal. Los objetivos están claros, asimismo es evidente que el mundo en su conjunto va con retraso con respecto al Objetivo de Desarrollo del Milenio, que consiste en reducir la mortalidad infantil y mucho más aún en relación con la mejora de la salud materna. Es posible lograr avances cuando se cuentan con estrategias sólidas, con un compromiso político y con los recursos adecuados, y cuando se realizan esfuerzos de colaboración que apoyen la salud tanto de las madres como de sus recién nacidos.

* Periodista.
Fuente: UNICEF, Estado mundial de la infancia 2009.

Esta es la entrega final de estudio. El capítulo anterior se encuentra aquí, con enlace a los textos precedentes del trabajo.